Home Zgoda
PDF Drukuj Email
ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA*

Wyrażam zgodę na wstąpienie mojego syna / mojej córki* do Polskiego Stowarzyszenia Gomoku, Renju i Pente.
* - niepotrzebne skreślić

 

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

PESEL

Seria i nr dowodu os

Adres zamieszkania

KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ
ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA

Telefon

 

_______________________                           ______________________________

MIEJSCOWOŚĆ, DATA                                    PODPIS WNIOSKODAWCY

 

zgoda do ściągnięcia w formacie .doc

 
 

Logowanie